はじめに

経皮的凍結融解壊死療法（クライオアブレーション、以下凍結療法）は、局所麻酔下にがんへ凍結針を刺し、がんを凍らせて壊死させる治療法です。慶應義塾大学病院では2002年から約240名の肺腫瘍の患者さんにこの治療を行い、良好な治療成績を収めてきました。2016年より治療を一時休止していましたが、2023年5月より患者申出療養（注1）として再開いたしました。凍結療法には、(1)体への負担や痛みが比較的少ない、(2)呼吸機能の低下がほとんどない、(3)放射線療法や化学療法が効きにくいがんにも効果が期待できる、(4)治療部位に再発した場合も繰り返し行うことができる、という特徴があります。

注1）　患者申出療養とは
我が国においては必要かつ適切な医療は基本的に保険収載しています。その上で、保険収載されていないものの、将来的な保険収載を目指す先進的な医療等については、保険外併用療養費制度として、安全性・有効性等を確認するなどの一定のルールにより保険診療との併用を認めています。患者申出療養は、先進的な医療について患者さんの申出を起点とし、安全性・有効性等を確認しつつ、身近な医療機関で迅速に受けられるようにするものです。現在、国によって計10種類の新技術が認定されています。詳しくは厚生労働省の解説サイトをご覧ください。
https://www.mhlw.go.jp/moushideryouyou/

外来での窓口は、呼吸器外科になります。入院後の治療は、呼吸器外科、放射線科、呼吸器内科の連携のもとに、看護師、放射線技師、臨床工学技士からなるチームで担当いたします。また、それぞれの患者さんにとって凍結療法が最適な治療かどうかは、呼吸器外科医、呼吸器内科医、放射線科医で構成される「呼吸器カンファレンス」にて入院前に検討いたします。

問い合わせ先：　セカンドオピニオン外来　担当・加勢田馨/朝倉啓介

凍結療法の対象となる患者さん

凍結療法の対象となるのは次のような患者さんです。
基本的に、標準的ながん治療（手術、化学療法、放射線療法）を受けられない胸部悪性腫瘍（肺腫瘍・縦隔腫瘍・胸膜腫瘍・胸壁腫瘍）を対象としています。詳しくは下記をご参照下さい。

【対象】

• 標準治療の適応がない胸部悪性腫瘍
• 治療標的病変数3個以内
• 治療標的病変の最大径 ① 肺悪性腫瘍：3.5 ㎝以下、②その他の胸部悪性腫瘍：10 ㎝以下
• 治療標的病変以外に活動性病変がない
• 年齢18歳以上、79歳以下
• 全身状態がある程度保たれている（歩行可能で、自分の身のまわりのことはすべて可能だが、作業はできない。日中の50％以上はベッド外で過ごす）
• コントロール不能の凝固異常がない
• 全身的治療を要する活動性の疾患がない

凍結療法の有効性

手術不能の原発性肺がんIA期の患者さんに対する凍結療法では、3年局所制御率（3年間凍結部位にがんが再発しなかった患者さんの比率）97%、3年全生存率（凍結療法後に3年間生存された患者さんの比率）88%、3年無再発生存率（3年間全身のどこにもがんが再発しなかった患者さんの比率）67%、平均全生存期間62ヵ月、と標準的ながん治療である体幹部定位放射線療法に匹敵する良好な治療成績を収めています。

転移性肺がんでは、がんの種類によって治療成績が異なります。一般的には、がんの最大径が2cm以下の比較的小さながんでは、3年局所制御率は70%と良好です。

凍結療法は、放射線療法や化学療法とは全く異なるメカニズムでがん細胞を壊死させるため、放射線療法や化学療法が効きにくいがんに対しても効果が期待できます。また、治療後に呼吸機能が低下しないことも特徴のひとつです。放射線療法との違いとして、凍結部位に再発を来たした場合に繰り返し治療が行えるというメリットもあります。今回治療で用いる凍結装置Visual-ICE(Boston Scientific社)は、米国においては胸部悪性腫瘍を含む各種のがんに対して薬事承認を得ている治療機器です。

凍結療法の合併症

凍結療法は体への負担が比較的少ない治療法ですが、それでも以下のような合併症（治療を要するもの）が起こり得ます。当科で過去に227名の患者さんに行った366回の凍結療法の合併症は下記の通りです。

1. 気胸（頻度18%）：
   凍結針を刺した肺の穴から空気が漏れて、気胸が起こることがあります。軽度の場合には経過観察を行いますが、中等度以上では一過性の脱気処置を行う（7%）、あるいは胸腔ドレーンという管を胸の中に留置します（11%）。それでも治癒しない場合には、癒着剤を胸の中に注入して穴を塞ぐ治療法（胸膜癒着療法）や手術を行います。
2. 低酸素血症（頻度1.6%）：
   凍結療法後に血中の酸素濃度が低くなり、酸素投与を必要とすることがありますが、通常は1～2日で酸素投与が不要になります。
3. 間質性肺炎の急性増悪（頻度0.5%）：
   間質性肺炎という自己免疫疾患をお持ちの方は、凍結療法後にその病勢が悪化することがあります。そのため、現在は活動性の間質性肺炎をお持ちの方は凍結療法の対象としていません。
4. 凍傷（頻度0.5%）：
   凍結針の穿刺部に凍傷（しもやけ）を起こすことがありますが、一般的な傷の処置を行うことで軽快します。
5. 創部感染（頻度0.3%）：
   凍結針の穿刺部に感染を起こすことがありますが、一般的な傷の処置を行うことで軽快します。
6. 血腫（頻度：0.3%）：
   肺内や胸壁内に出血して血腫を作ることがありますが、自然に止血して縮小することがほとんどであり、これまでに手術を要したことはありません。
7. 膿胸（頻度：0.3%）：
   胸腔内に感染を起こして膿胸を起こすことがあります。胸腔ドレナージ、抗菌薬投与、場合によっては手術で治療します。
8. 横隔神経麻痺（頻度：0.3％）：
   横隔神経に近い場所にある腫瘍を治療すると、横隔神経麻痺を起こして、呼吸機能が低下することがあります。
9. 肺動脈血栓塞栓症（頻度：0.3％）：
   肺動脈内に血栓ができることがあります。抗凝固療法を行って治療します。
10. その他の予期せぬ合併症：
    凍結融解壊死療法は新しい治療法であり、過去の経験からは予期できない合併症が起こる可能性もあります。その場合にも、各診療科と協力し最善の対処を行います。

凍結療法の実際

凍結療法は通常4～5日の入院で行われます（気胸などの合併症で入院期間が延長する場合もあります）。

入院1日目（治療前日）：
オリエンテーション等を行います。

入院2日目（治療日）：
朝から食事を止めて、治療を開始します。治療に要する時間は3～4時間です。治療は局所麻酔下に行いますが、少し気分が楽になるような薬を使用します。CT室の台の上に横になり、CTを撮影しながら凍結針をがんに刺します。凍結針が適切な位置にあることを確認したのち、約50分間かけてがんを凍結融解します（5～10分間凍結して、10分間融解させるというプロセスを計3回繰り返します）。治療後は病室に戻り安静にします。治療2時間後の胸部X線写真を確認した後に、歩行や食事は可能となります。

入院3日目（治療翌日）：
血液検査、胸部X線写真、胸部CT検査を行います。

入院4～5日目（治療2～3日目）：
合併症発生の有無を確認し、問題なければ退院になります。

図1　凍結療法中の様子
CTを撮影しながら凍結針を留置している様子です。

図2　凍結療法中のCT画像
【左】治療前：矢印が指しているのが肺がんです。
【中央】凍結中：凍結針で貫かれたがんがアイスボールで包まれています。
【右】治療終了後：凍結範囲に一致して白い影ができています（矢印）。数か月かけてこの影が小さくなっていき、最後に小さな影が治療後の傷痕として残ります。

凍結療法の費用

凍結療法は保険外診療のため、治療費は患者さんの自己負担になります。ご参考までにおおよその費用を以下に示します。

本試験は、患者申出療養として実施するため、保険診療に係わる医療費以外の自己負担として、本療法を患者申出療養として計画・管理、国への届出や各種調整等する費用として 830,560 円と、本療法を 1 回実施するために 445,960 円が発生します。なお、ここでお示ししている費用は 1 回の療法時に本療法用の凍結･融解用針を2 本使用した場合です。腫瘍の状態により、3 本以上針を使用した場合は使用した針分の費用が追加となります。これらの費用は、参加にあたりご負担いただく必要があります。

詳しい説明を要望される場合は研究責任医師・研究分担医師にお尋ねください。あなたが本試験に参加している間の検査、通院、入院の費用は全て、あなたが加入している健康保険の種類に応じて負担いただきます。また、本試験参加に伴い、謝礼や交通費などをお支払いすることはありません。

凍結療法後の経過観察

治療後は外来に通院していただき、3ヵ月ごとの胸部CTで凍結療法の治療効果を評価していきます。治療部位での再発や新病変を認めた場合には、再治療の適否を検討いたします。外来通院の医療費は健康保険でカバーされます。

おわりに

標準的ながん治療（手術、化学療法、放射線療法）を受けられない患者さんにとって、凍結療法は有効な治療手段となりえます。治療をご希望の方は、セカンドオピニオン外来を予約受診してください。

また、詳しい説明文書は下記でご参照いただけます。
URL：胸部悪性腫瘍に対する経皮的凍結融解壊死療法の有効性・安全性に関する研究